Allegato B 
E S I G E N Z E   D I   F A M I G L I A

(COGNOME e Nome del dichiarante ________________________________________)

	COGNOME e Nome
coniuge e/o figli oppure genitori	DATA
DI NASCITA	LUOGO DI
NASCITA	
COMUNE DI RESIDENZA
	RAPPORTO
DI PARENTELA	
1						
2						
3						
4						
5						
6						
7						
8						
9						
10						

Data,	
F I R M A 

	__________________________________